Директору

Малинської ЗОШ І-ІІІ ст. №6

Рипіку О.А.
_________________________

(прізвище, ім’я, по батькові заявника)

_________________________

 (адреса фактичного місця проживання)

_________________________

(контактний телефон)

                                  ЗАЯВА

Я,_____________________________________________________,

повідомляю про випадок булінгу (цькування), учасником (свідком) якого я є,

                                           (потрібне  підкреслити)

що стався _______________ у (на)_______________________________________________ 

                                            (дата,час)                                                                                       (місце)

_________________________________, а саме: ___________

(розгорнутий виклад фактів щодо виявлення випадків булінгу (цькування)

___________________________________________________________ _

____________________________________________________________

_____________                                        ________________                    _________________

       (дата)                                                           (підпис)                                         (ПІБ)